| ※FAXでのご注文ご希望の方は、こちらの用紙を印刷し、ご記入の上FAX送信してください。 印刷できない場合は、下記事項を記入したものをFAX送信してください。 | 
| お客様の ご住所 | 〒□□□−□□□□ | 電話 番号 | ※必ずご記入ください 市外局番 局番 番号 ( ) | 
| FAX 番号 | ※必ずご記入ください 市外局番 局番 番号 ( ) | ||
| お客様の お名前 | ふりがな | 今回が初めてのご注文ですか? はい ・ いいえ | |
| お届けの希望日時 | 月 日 曜日 | 
| お届けの 時間帯指定 | 指定 なし | 9時〜12時 | 12時〜14時 | 14時〜16時 | 16時〜18時 | 18時〜20時 | 20時〜21時 | 
| 商品番号 | 商 品 名 | 単 価 | 数量 | 金額 | 
| 001 | ◆焼き菓子セット1◆ | 2,700円 | 箱 | 円 | 
| 002 | ◆焼き菓子セット2◆ | 3,200円 | 箱 | 円 | 
| 003 | ◆焼き菓子セット3◆ | 4,500円 | 箱 | 円 | 
| 004 | ◆焼き菓子セット4◆ | 5,300円 | 箱 | 円 | 
| 005 | ◆焼き菓子セット5◆ | 2,700円 | 箱 | 円 | 
| 006 | ◆焼き菓子セット6◆ | 3,500円 | 箱 | 円 | 
| 007 | ◆焼き菓子セット7◆ | 3,000円 | 箱 | 円 | 
| 007 | ◆焼き菓子セット8◆ | 2,700円 | 箱 | 円 | 
| ■備考:連絡事項がございましたらご記入ください。 |